Рак молочной железы: клиника, диагностика

Современные тенденции нарастания показателей заболеваемости выдвигают рак молочной железы (РМЖ) на 1-е место в структуре онкологической заболеваемости женщин. Социальное значение РМЖ настолько велико, что научные исследования с целью решения данной проблемы занимают одно из ведущих мест в современной онкологии.

В результате за последнее десятилетие значительно изменились представления о биологических особенностях рака молочной железы. Многие научные достижения внедрены в клиническую практику, что позволило перейти к более консервативным методам лечения и существенно улучшить качество жизни больных РМЖ. Рак молочной железы составляет 23% от всех новообразований у женщин. Эпидемиологические исследования демонстрируют неоднородное распространение заболеваемости РМЖ в различных регионах планеты. В 2012 г. на планете зарегистрировано 1 150 ООО новых случаев рака молочной железы, из которых 360 ООО — в Европе, 260 000 — в Северной Америке, 46 000 случаев— в России. Высокий уровень заболеваемости отмечен среди женского населения Британской Колумбии, Гавайских островов, Калифорнии и составляет в среднем 80— 90 случаев на 100 000 женщин. Самый низкий уровень РМЖ — 12—15 случаев на 100 000 женщин зарегистрирован в Японии. Ежегодно в США у 18 000 женщин впервые обнаруживают РМЖ. Кривая заболеваемости РМЖ продолжает неуклонный рост на всем континенте, даже в странах с относительно низким уровнем регистрации этого вида злокачественных опухолей (Индия, Вьетнам, Корея, Таиланд, Китай и Гамбия). При условии сохранения такой эпидемиологической ситуации, риск возникновения рака молочной железы будет реальным для каждой десятой женщины. В то же время в большинстве западных стран прослеживается отчетливая тенденция к снижению смертности от РМЖ. Этот факт связан с широким использованием маммографического скрининга и, как следствие, ранней диагностикой опухолевого процесса, а также совершенствованием методов лечения. Для стран Восточной Европы уровень заболеваемости РМЖ колеблется в пределах 40—60 случаев на 100 ООО женского населения.

В Республике Беларусь в течение последних десяти лет наблюдается увеличение показателя заболеваемости РМЖ с 45,8 до 57,2 на 100 000 женского населения. Прирост заболеваемости составил 21%. Абсолютное число вновь заболевших раком молочной железы в 2003 г. составляло 2508, в 2012 г. — 3043. В структуре онкологической заболеваемости среди женского населения Беларуси РМЖ занимает 1-е место и удельный вес этой патологии составляет 17,5%, а в структуре общей заболеваемости — 5-е место. Изучение географической вариабельности и тенденций заболеваемости РМЖ на планете с учетом миграции групп женщин из стран с низким уровнем РМЖ в страны с высоким уровнем заболеваемости позволяет выделить некоторые внешние факторы, влияющие на патогенез этого заболевания.          Установлено, что низкая рождаемость, поздний возраст первых родов, раннее наступление менструальной функции и поздняя менопауза — это важные факторы, которые ассоциируются с увеличением риска развития РМЖ. Но самым значимым и общим фактором риска возникновения РМЖ в популяции женского населения планеты является увеличение возраста женщины. В целом, для женщин в возрасте 20—24 лет заболеваемость РМЖ составляет 1,3 случая на 100 000 женщин, а для женщин в возрасте 75—79 лет — 483,3 случая на 100 000 женщин. Для женщин 70 лет ежегодный риск заболевания РМЖ в 3 раза выше, чем для женщин в возрасте 40 лет, а ежегодный риск смерти от РМЖ в 5 раз выше, чем для женщин 40 лет.

Клиническая картина

Прежде всего женщину должны насторожить любые изменения в груди. Нужно срочно обратиться к врачу, если наблюдается отёк или раздражение груди, боль в сосках, шелушение кожи.

Характерные признаки: боль в молочной железе, не имеющая видимых причин и сохраняющаяся в течение длительного времени; ощущение дискомфорта; уплотнение в молочной железе; изменение формы и размеров груди, отёчность, деформации, появление ассиметрии.

Деформации соска: становится втянутым.

Выделения из соска: кровянистые или жёлтого цвета.

Изменения кожи в определённом месте: она становится втянутой, начинает шелушиться или сморщиваться, изменяется её цвет.

Ямочка, впадина, которая появляется на молочной железе, если поднять руку вверх.

Увеличение подмышечных лимфоузлов, над- и подключичных лимфоузлов.

Припухлость в плече, в области молочной железы.

Диагностика

Клиническая диагностика РМЖ обычно начинается на этапе опроса пациентки и помогает установить длительность существования симптомов заболевания. Клиническая диагностика РМЖ уже при первичном осмотре больной и четко выраженных симптомах позволяет сразу заподозрить опухолевый процесс.

Осмотр

Осмотр молочных желез следует проводить при достаточном освещении, на некотором расстоянии от пациентки, стоящей сначала с опущенными руками, а затем — с поднятыми кверху. Цель осмотра заключается в оценке внешних и внутренних контуров молочной железы, состояния кожи, ареол и сосков. При больших опухолях и наличии отека молочная железа соответственно увеличена в объеме и асимметрично расположена, а в некоторых случаях может быть фиксирована к грудной стенке и ограниченно смещаема. Осмотр позволяет выявить локальную или тотальную гиперемию кожи молочной железы; гиперемия может распространяться на кожу грудной или брюшной стенки, верхнюю конечность. Гиперемия кожи в большинстве случаев сочетается с локальным или тотальным отеком молочной железы, который обозначается как симптом «лимонной корки». Наличие изъязвлений кожи, узелковых уплотнений, корочек, свищей, распада тканей также присущи опухолевому процессу.  

Полная характеристика опухолевого процесса в молочной железе складывается после пальпации, с помощью которой получают следующие сведения:

1) размеры (диаметр) — принято отмечать до 1 см, до 2 см, от 2 до 5 см, свыше 5 см; измерения обычно производят с помощью линейки или циркуля;

2) анатомическая форма — узловатая, местно-распространенная, или локально-инфильтративная, диффузно-инфильтративная (занимающая либо большую часть, либо всю молочную железу);

3) консистенция — плотная, плотноэластическая, бугристая;

4) локализация — центральная, наружные квадранты (верхний и нижний), внутренние квадранты (верхний и нижний).

Опухоль может располагаться в области соска и ареолы, а также в подмышечном, подключичном и грудинном отростках молочной железы, субмаммарной складке, может быть тесно связана с кожей, на что указывают симптом «площадки» и симптом «морщинистости» над проекцией опухоли.

При пальпации регионарных лимфатических узлов в подмышечной, подключичной и надключичной зонах важно установить;

а) отсутствие уплотненных и увеличенных лимфатических узлов;

б) наличие увеличенных или уплотненных лимфатических узлов;

в) расположение увеличенных лимфатических узлов в виде цепочки или конгломерата спаянных между собой узлов;

г) наличие или отсутствие отека верхней конечности.

Совокупность данных опроса, данных осмотра и пальпации является условием определения РМЖ. На современном этапе задачей специалистов является ранняя диагностика «минимальных» форм РМЖ, когда отсутствует вышеописанная клиническая симптоматика опухолевого процесса. 

Ведущее место   в диагностике РМЖ занимает маммография (рентгенологическое исследование молочных желез). Наиболее оптимальна маммография в тех случаях диагностики, когда размеры опухоли имеют диаметр 2—5 см. Диагностика внутрипротоковых карцином затруднена в связи с микроскопическими размерами патологических уплотнений. Поэтому наибольшую диагностическую ценность приобретают очаговые скопления кальцинатов различной формы, плотности и размеров. Относительно достоверным признаком внутрипротоковых карцином считается наличие 15 кальцинатов на 1 см  ткани молочной железы. Выявление на маммограммах признаков, подозрительных на рак, требует обязательной биопсии и гистологического исследования. Использование маммографии дает также возможность ранней диагностики билатерального (двустороннего) синхронного рака, а дополнительная эксцизионная биопсия подозрительного участка в контрлатеральной молочной железе увеличивает раннюю диагностику до 7,5-12,5%. В клинической практике следует учитывать тот факт, что у женщин с анамнезом радикального лечения в прошлом, риск развития рака в оставшейся молочной железе в 10 раз выше, по сравнению с общей популяцией. Дифференциальная диагностика опухолей в другой молочной железе заключается прежде всего в уточнении характера опухоли (доброкачественная или злокачественная) и определении первичная она или метастатическая.

Биопсия

Различают следующие основные виды биопсии: 1)пункционная, 2)эксцизионная, 3)трепанбиопсия, 4) стереотаксическая.

Пункционная биопсия дает материал для цитологического исследования с помощью аспирации материала из опухоли через шприц или специальный аспирационный пистолет. В 80—85% случаев цитологическое исследование пунктата дает возможность правильно поставить диагноз. Частота ложноотрицательных морфологических заключений составляет 15—20%.

Эксцизионная биопсия заключается в полном иссечении обнаруженного уплотнения вместе с участком окружающих тканей. Она дает возможность исследовать края отсечения на наличие опухолевых клеток, а также возможность определения рецепторов к стероидным гормонам в опухоли.

Трепанбиопсия производится с помощью специальных игл, позволяющих получить столбик ткани из опухоли, достаточный для гистологического исследования. После трепанбиопсии проводится немедленная коагуляция стенок раневого канала для исключения диссеминации опухолевых клеток.

Стереотаксическая биопсия обеспечивает точное взятие материала для морфологического исследования, но для ее выполнения требуется маммографическое оборудование.

Цитологическое исследование выделений из соска. Исследованию подлежат спонтанные выделения из соска. Обнаружение среди эпителиальных клеток и эритроцитов изолированных округлых и полиморфных или вакуолизированных клеток является подозрением на РМЖ.

При подозрении на рак Педжета с поверхности соска осторожно пинцетом снимают корочки и делают «отпечаток» на предметное стекло с эрозированной или изъязвленной кожи для последующей окраски и цитологического исследования.

У женщин с неясными данными при обычной маммографии, а также для дифференциальной диагностики с внутрипротоковыми паппиломами возможны дополнительные диагностические мероприятия, среди которых следует выделить дуктографию, или галактографию, и компьютерную томомаммографию.

Дуктография заключается в введении контрастного вещества через специальную иглу в отверстие выводного протока, открывающегося на соске. Затем выполняется рентгеновский снимок в двух проекциях. Только галактография указывает точную локализацию протокового поражения и позволяет отличить воспалительные и дистрофические процессы от опухоли.

Компьютерная томомаммография позволяет получить изображение (послойный срез) любой части молочной железы. Она дифференцирует мягкотканные структуры лучше, чем стандартная маммография, но не позволяет выявить мелкие опухоли и особенно кальцинаты.

Ультразвуковая диагностика используется в первую очередь для верификации пальпируемых образований, не выявляемых на маммограммах, и служит ценным дополнительным (к рентгенологическому) методом диагностики. Исследование не оказывает вредного воздействия на организм женщины и может быть использовано многократно в процессе динамического наблюдения. Оно дает возможность определить глубину залегания патологического очага, его протяженность, структуру, взаимоотношение с окружающими тканями. Только с помощью ультразвукового исследования можно достоверно определить наличие жидкости в пальпируемом образовании и таким образом дифференцировать на этапе клинического обследования пациентки кисту от опухоли молочной железы. Ультразвуковая диагностика не используется в качестве самостоятельного диагностического метода выявления рака молочной железы.

Районный онколог

Русецкая Юлия Александровна